幾千家藥廠藥商互相競爭，不但沒給患者帶來物美價廉的實惠，反而弄出一個藥價持續虛高的局面。進入醫藥世界，人們看到手法多樣、數額巨大的「回扣」行為幾乎已經成為該行的行規。如此的「市場化」令人失望，反其道行之的取向重新抬頭，似乎是題中應有之義。
其實，除了經濟學的黑板，天下本沒有純粹的「市場」。作為完成交易的一種制度或機制，真實世界的市場從來依賴於資源利用的權利界定。簡單地說，權利界定是什麼樣的，市場就是什麼樣的。由此，本系列評論才集中研究我國醫療服務和藥品產供銷領域裏，種種權利的實際界定狀況。
改變權利現狀需注意費用約束
很明顯，沒有高度集權、又不受有效監督的國家藥監局的藥品審批權，我國藥廠競相付給藥監管制當局巨額「批件回扣」的行為，就是無法理解的。同樣，沒有醫院醫生的處方權，藥商付給巨額「處方回扣」的行為，也就無法得到解釋。這說明，人們對某種市場狀況的不滿意，總可以到實際的權利界定狀況中去找到問題的成因。
不過，要進一步改變那令人不滿意的市場現狀即權利現狀，我們還要注意更為複雜的費用約束。
舉一個例子，國家藥監局的集中審批權當然是所有「批件回扣」行為的根源。但是要解決問題，卻面臨多種多樣的選擇。是用集中的監督權對付集中的藥監權？還是由多個中央行政部門「分享」藥監權？或者更多依賴於地方分權的、而不是中央集權的藥監體系？或者無論中央審批還是地方審批，一概大幅度縮小藥品審批的範圍？還是橫下一條心，乾脆把藥品作為普通商品看待，除了以普通商法和刑法節制，完全取消藥監權的設置？
諸如此類，涉及的不單單是「怎樣做更理想、更合乎潮流和理想模式」，而且是在種種現實條件的實際制約下，怎樣選一個體制運行成本較低的醫改方案。其實，醫療問題和其他民生問題一樣，非從顧準先生當年反省過的理想主義天上落回到經驗主義的地上，才有可能探索實際可行的改善之道。
醫療服務供不應求 予醫生壟斷權
醫院醫生的權利狀況何嘗又不是如此？我的分析，不過把在「醫」方手中的大權作一分為二的處理。一方面，由於知識方面的分工，醫院和醫生擁有醫學專業知識和判斷的壟斷權；另一方面，由於合法行醫的準入門檻過高，醫療服務的供不應求又授予醫院醫生一種供方的壟斷權。兩種壟斷權的叠加，決定了當下我國的醫院和醫生、尤其是好醫院和好醫生，在整個醫療服務和藥品供應方面的「權高位重」，具有極高的相對稀缺性。
但是現行醫療服務的價格管制體制，偏偏又不承認醫院和醫生極高的相對價格。當然可以不承認，但實際上擁有壟斷地位的醫院和醫生很容易就「矯正」相對價格的出錯。
講過了，反正對疾病的診斷、治療方案、以及藥品和設備的利用，橫豎離不開醫學專業知識和專業判斷。價管體系不承認醫生專業知識和判斷能力之價，醫院和醫生就一定有辦法尋找其他途徑來實現其相對價值。所謂「藥價虛高」、過度醫療、醫療服務差等等現象，從根本上看，不過都是相對價格嚴重歪曲之後的派生物。
相對價格反映資源的稀缺程度
不少人否認「相對價格」對資源動員的決定性影響。他們以為，還不是「市場經濟那一套」？！只要宣布醫療服務和醫藥是特殊行業，不容許搞市場化，什麼相對價格不相對價格的，不就再也不管用了嗎？反正只要搞政府主導的醫療衛生體制，發命令、講道德、守紀律、抓正反典型，外加增加財政撥款，即便相對價格不對頭，也是無關宏旨的。
這種認識大錯特錯。我的看法，相對價格要大體反映資源的相對稀缺程度，是在一切經濟體制中都發生作用的經濟機制。違背了，人們的行為就一定歪曲，資源的配置也一定要出問題。這套邏輯，不是叫市場經濟管用，不叫市場經濟、叫計劃經濟或政府主導經濟，就不管用的。
以政府本身的資源動員為例。遠的不提，單說近年我國公務員先後數次大幅度加薪，到底是為了什麼？還不就是連政府也不能擺脫相對價格機制的作用嗎！要是公務員的相對報酬（全部收入都算在內）嚴重偏低，根本就無從保證公務員職位對人材的吸引力。這並不意味講政治、講理想、講責任，沒有用，都有用。但是，只要相對價格不對頭，政府就沒有充分動員人力資源補充公務員隊伍的經濟基礎。
有趣的是，過去多少年公務員的薪水可以基本不動，但市場大潮一來，特別是九十年代以後，再不給公務員加薪就頂不住了。道理何在？比之於其他受市場力量左右的人工價格，公務員的薪資水平相形見絀就是了。
記得1998年的時候，當面聽到中直機關一位老友的感嘆，「現在我們連打字員也騙不來囉！」──相對價格是相對的，其他由市場決定的人工發生了變化，終究要影響到政府公務員方面去。至於後來公務員的收入是否調得偏高，區區在下已經為文闖了禍（見「公務員的收入偏高了」），此處不重複。
千萬不要認為，市場裡的相對價格真是由「看不見的手」制定的。錯了。所有價格都是看得見之手所為。街市上的小販，每個人的腦子裡都設有一個「物價局」；市場裡的公司，定價活動分明是有組織、有意識的行為。只不過小販和公司都沒有強制力，不能定下一個價格強迫他人接受，非要在無數買家、賣家的討價還價過程中不斷修訂自己的出價而已。支配這一切活動的力量，雜亂無章之中似乎又有跡可尋，是「看不見的手」的由來。
政府處理相對價格恐愈發困難
反過來，也不要認為擁有強制力的政府就可以胡亂定價。我不會忘記，號稱「計劃經濟」的時代，糧棉概由國家統購，政府一口價從不容農民和市民還價。可是那個年代的糧、棉比價定得稍有不妥，計劃盤子就全部亂套。原來，無權「還價」的農民是可以「還量」的。無非糧價相對棉價偏高一點，多種糧食的積極性就增，種棉花的就減。
所以我的印象裏，真正有經驗的計劃官員，對相對價格無不心存敬畏、如履薄冰地謹慎加以處理。政府處理相對價格的本事一般不如自發的市場，原因是再賢明的計劃官員也難以及時處理千千萬萬商品、服務和要素的供求訊息。
回頭說醫療。我的看法，叫什麼制也要面對相對價格的問題。不是有建議說乾脆把醫護人員悉數納入公務員範疇，由政府庫房開支全部養起來，然後「收支兩條線」地開展醫療服務嗎？試試看吧。不過沒有理由把新體制的甜頭想得那樣大，因為目前尚由各家醫院院長分散對付的相對價格難題，到時候可要集中由政府主導了。
打聽了一下，北京市先行試驗的社區醫院的醫生年薪，定為41000元。行內人評價說不低，但不知道政府庫房可以支持多大的面。我認為更大的問題，是以後調整的及時性如何？大體2004年以來，市場裡人力資源之價變動頻頻，政府集中處理相對價格，僅此一項比過去任何時候都更加困難就是了。
原刊於人文經濟學會微信平台，本社獲作者授權轉載。
