港鐵更新提升各路綫訊號系統,把握每天收車後數小時空檔趕工。早前實地測試荃灣綫新電腦系統,兩組空載列車竟在中環站交叉口相撞,服務局部癱瘓兩天。事後各方依然故我,似未汲取早前沙中綫教訓,反應如出一轍。
港鐵撞車事故 網絡謠言氾濫
政府責成港鐵交代,並勒令暫停測試。港鐵聲言徹查事件,追究承辦商問責。承辦商阿爾斯通–泰雷茲(Alstom-Thales)調派專家配合調查,但卻三緘其口。政客議員一如所料大肆批評,並擬成立委員會進行調查,大有反客為主之勢。
是次提升系統運作的測試意外,與10年前民航機驗收試飛失事類同,值得重溫借鑑。新西蘭航空收回出租空中巴士A320型客機自用,交原廠翻新維修,驗收試飛失事墮海。
事發於2008年11月27日法國南部,航班編號HXL888T高空巡航,模擬引擎減速,懸浮力不足而下墜,測試電腦啟動防失速模式自動修正。不料系統失靈,航機俯衝,機長措手不及,接手操控補救為時已晚,釀成墜機意外,無人生還。
分析飛航記錄儀及機師對話錄音,得悉三具仰角儀(Alpha Vane)之中有兩具失靈,誤導航機電腦,未有反應修正。換言之,若非驗收測試,以機長豐富經驗,一切應在掌控中,不會待至最後關頭始接手,圖挽狂瀾於既倒。不過仰角儀同時故障,應非巧合。打撈殘骸檢查,幸好部件完整無缺,卻無故障痕迹可尋,調查走進死胡同。百思不得其解,調查專組翻查翻新維修紀錄,抽絲剝繭始找出元兇。
原來航機趕工重髹新西蘭航空徽號,再用噴水槍清洗機身交貨,卻未依指示密封仰角儀,滲水入內而不知。試飛爬升至萬米巡航高度,仰角儀內部積水結冰失靈,導致預防失速測試未果,反釀成空難。航機失事墜海,仰角儀結冰遇水溶化,元兇消失無蹤。專組憑着蛛絲馬迹重組案情,實驗確證推理無誤,屬維修疏虞事故,與航機電腦無關。
舉一反三,港鐵事故發生時,測試指揮列車先後通過交叉位,應不會相遇。即使信號誤差,列車相遇,則應啟動防撞系統,及時煞停,避免意外。同理,車長按測試程序行動,即使警覺不對勁,也不會貿然接手操控煞停,影響結果,猶豫間錯失矯正時機,遂生意外。換言之,兩組列車即使相遇也應安全通過測試點,不必啟動防撞系統保護。事故顯示兩大問題:為何列車在交叉位誤點相遇?為何防撞系統在緊急關頭失靈?
其實,所有意外皆是連串獨立事故湊巧交織而成,據悉當晚測試信號系統主電腦、同步副電腦、後備電腦之間切換。顧名思義,主電腦與副電腦同步操作,實時互相支援,可無縫切換。後備電腦是主電腦及副電腦同樣失靈時始啟動,有限度維持服務。各系統應先通過功能驗證及模擬測試,修正所有錯漏後,始臨場實地檢測,若非有突發事故,按理不會發生重大意外。
智慧大時代,互聯網發達,資訊氾濫。事故底因有待調查,傳媒以至社交網卻急不及待,不旋踵「權威」消息及「專家」評論充斥,彷彿已掌握來龍去脈。有心人翻查舊帳,新加坡地鐵提升信號系統,亦是泰雷茲承辦,也發生嚴重事故,追車相撞,質疑隱患缺陷未報,有欺上瞞下之嫌。網民爭相流傳分享,說三道四,但始終屬外行評內行,不外揣測而已。
埃航空難原因 扯上中美角力
無獨有偶,港鐵事故碰上埃塞俄比亞航空簇新波音737MAX客機墜毁意外,網民各抒己見。是次空難是同機種5個月來第二宗,初步分析與早前印尼獅子航空意外大同小異,航機剛起飛,未爬升達巡航高度已失速墜毁。
據悉獅子航空出事前仰角儀曾故障,需緊急維修更換,但調查報告尚未發表,實際原因尚待揭盅。各方矛頭卻不約而同指向製造商波音公司,懷疑新裝備Maneuvering Characteristics Augmentation System(MCAS)的防失速系統是元兇。不過新西蘭航空事故前車可鑑,即使MCAS是關鍵,也不一定是元兇,需找出底因。
按基礎航空動力學,航機爬升角度、空速、原動力三者互動。爬升角度偏高,空速要求也高,原動力要求更大。航機滑行起飛,開動引擎至最大,那有原動力不足之虞?巡航下墜,是原動力減弱(例如引擎故障),空速減慢,主翼懸浮力不足。而MCAS系統可及時穩定航機,防止失速,俾機長應變,並非如網上傳聞,操控航機升降,補救機種設計缺陷。
其實航機升降須人手操控,自動導航引領進場離場屬輔助性。據悉,獅子航空事故,初步調查懷疑MCAS系統錯誤反應,而機長試圖接手操控不果。難怪輿論質疑系統可靠性,機長訓練不足,甚至機種設計缺失等。
埃塞俄比亞航空事故似曾相識,各地先後停飛該機種,甚至暫時吊銷認可證,直至調查有結果,以策萬全,無可厚非。不料網民穿鑿附會,竟扯上中美貿易角力,甚至新一代移動電訊5G制式開發爭拗,更繪影繪聲。
空難海難調查與普通交通意外調查有別,不單需確認禍因,也需找到禍根,始一勞永逸,防範於未然。以波音737MAX型號事故為例,縱使MCAS防失速系統有隱患,也不會無故啟動,更不應無端釀成意外,實情有待徹查。空難調查是全方位,從維修日誌至故障紀錄,從機長資歷至經驗功過,從地勤服務至起飛檢查等,巨細無遺。傳媒報道及網上流傳,系統誤鳴有前科,引述富經驗機長反應敏捷,及時關閉始避過一劫,是以偏概全。
倘若飛機真正失速,而機長判斷錯誤,後果難以想像。其實,調查採用排斥法,必須檢視所有可能性,抽絲剝繭,始下結論。獅子航空及埃塞航空兩宗空難仍在調查中,不宜輕信傳聞,遽下定論,新西蘭航空試飛事故,是典型案例。
防以訛傳訛 未審先判致不公
科技發達,層出不窮,人人皆秀才,不出門能知天下事。不過資訊氾濫,容易出現以訛傳訛問題。近來港鐵意外頻生,擾亂民生秩序,煩不勝煩。相比空難調查,鐵路意外調查簡單得多,市民耳聞目睹的,是《官場現形記》的十字真言:「推、側、閃、避、卸;懵、傻、戇、癡、呆」。傳媒或政客則常有獨家報道與內情秘聞,難怪網民爭相分享流傳,唯須防未審先判,造成事件扭曲和不公。
記否上世紀60年代,美國雪佛蘭汽車柯維雅型號(Chevrolet Corvair)致命意外頻生,輿論歸咎設計不當,口誅筆伐,成眾矢之的,銷售不前而停產。事隔多年,德州大學深入研究事故,始還其清白,可惜為時已晚。沙中綫調查中期報告剛發表,確認紅磡站擴建實際施工與核准圖則有出入,但無安全之虞,而欺上瞞下之嫌也無從佐證。港鐵撞車事故,信號系統承辦商也初步交代,後備電腦或未臻完善,皆非出人意表。
一葉知秋,智慧大時代,智慧大都會,正好考驗官民大智慧。
原刊於《經濟日報》,本社獲作者授權轉載。