公私營醫療的消長
前文談到九十年代前,公私營系統為市民提供不同水準的醫療服務。1990年醫管局的成立,則是香港醫療發展史的分水嶺,標誌着政府的公共醫療服務政策,由消極的有限度服務態度轉變為積極進取。醫管局的改革措施,包括統一管理「前政府醫院」和「前補助醫院」,斥資改善公立醫院環境和設備,又提升員工薪酬待遇,增加其晉升和專業培訓機會。短短幾年內,公營醫院無論設施或專業服務素質均令人刮目相看,趕上甚至優於私營醫院。公營醫療由備受詬病一躍而成施政亮點,市民稱頌。問題是,高補貼服務的改善定會引致需求上升,增加財政壓力。若非伴隨以相應之融資制度改革的話,這情況是否可以長遠持續。
本來,1985年的《司葛報告書》 (註1)及1989年的《臨時醫院管理局報告書》(註2) 均提倡改變收費制度,可是港府基於政治考慮並無採納。九十年代初香港經濟欣欣向榮,公共庫房財政充裕,使當局不單未懼預算上漲,還不斷加碼興建新醫院和設備。除了硬件能媲美甚或超越私院,公營系統又運用現代醫療管理思維,建立持續進步的機構文化。全方位的改革扭轉了固有公私營兩個水平的格局,使私院難以招架。愈來愈多市民樂於使用公營服務,直接導致私營醫療的市場份額萎縮。同時,原有的醫生流動規律也被打破──公營醫院優厚的聘用和發展條件,令醫生不會輕言離任。
從另一角度看,醫管局的管理新思維,亦刺激私營系統作出相應改善。形勢發展同時催生了私營醫院的團結──由本院醫務總監方心讓爵士牽頭,香港私家醫院聯會於2000年成立,並引入英國特倫多醫院認證計劃。舉辦國際性醫院認證之目的,一方面為改善服務質量,另一方面也是嘗試重奪公眾信心。 (註3)以聖保祿醫院為例,效法醫管局的管理舉措陸續出現。這包括成立醫院管治委員會,引入企業化管理架構,增設病人聯絡主任和素質保證部門,審核病歷內容,推行電腦化等。私家醫院聯會亦訂立《醫生守則》以作為客席醫生的行為規範,由12家私家醫院共同推動。聯會又參與推廣活動和展覽,宣傳本港私營醫院服務。(註4)
但公營系統好景不常,1997年開始的亞洲金融風暴,逼使港府推行財政緊縮政策;這對不斷膨脹的醫管局造成很大衝擊。連年的「資源增值」行動和撥款減少,導致醫管局出現財政赤字。其管理層被逼推出凍結職位和減薪等一系列措施,因而引發了工潮,卻仍不足以彌補赤字,需要推行自願離職計劃。2003年的 「沙士」危機,無疑是雪上加霜,令更多公營醫護人員萌生去意;兩者皆為私營市場增加醫療人力供應。
這邊廂,2004年開始的經濟轉向,導致私人醫療保險市場的興旺。加上內地推出港澳個人遊計劃(又稱「自由行」),不經意帶來的內地孕婦潮(又稱「雙非」潮──即夫婦皆非本港居民),使私營醫院大做生意,病床供不應求。面對經營環境的驟跌暴升,不少醫生、護士和職員均指出,聖保祿醫院始終採取較穩健做法,在蕭條環境中並無裁員,「雙非」年代亦非一面倒擴充產科,使得它在2012年政府宣布全面禁止「雙非」孕婦來港時,受到的衝擊亦較少。
臨床服務素質
現代醫療另一個新趨勢,是對醫療素質的要求及反思。一個由醫生主導的傳統醫療文化,漸漸受到其他持份者衝擊,包括規管機構、保險公司、病人組織等。而國際認證和本地監管系統,都愈來愈注重臨床服務的問責。私營醫院對醫生和醫療成效的監管,也變得責無旁貸。
這裏需要作一點解釋──醫療服務的素質保證,傳統上靠註冊制度及相關法定組織(如香港醫務委員會)把關。方法上,則主要以專業自治、「行內人」自我監管的形式,監察個別專業人員的水準和操守。隨着醫療服務複雜化,團隊及系統因素日趨重要,已超越懲處個別「壞分子」的層面。1997年,英國衛生部發表白皮書,率先討論英國國民衛生系統(NHS)內的醫療機構要為醫療水準負責;並參考企業界機構管治(Corporate Governance)的做法,提出「臨床管治」(Clinical Governance)的概念。 (註5)1999年,美國醫學研究所(IOM)發表報告,指出美國每年多達數萬人死於醫療失誤。 (註6)這令全世界注意到,除傳統保證制度之外,醫療機構應如何監管臨床服務,以保障病人安全和保證醫療素質,實在非常重要。
除此之外,醫療服務內在的資訊不對等(Information Asymmetry)問題,也引發臨床管治的討論。此即顧客不知道自己需要何種治療方法,任由供方主導;因此不能單靠市場力量汰弱留強。例如一名心臟病人,究竟只需吃藥覆診還是要入院動心臟手術,兩者價格相差千百倍,病人主要還是仰賴醫生意見。當涉及金錢誘因,醫生便可能墮入道德陷阱。故此醫療機構應負有病人守護者(Patient Advocate)的角色,監察臨床行為,維護病人利益和安全。
九十年代成立的醫管局,在公營醫院系統全面推行臨床管治,包括素質保證計劃(Quality Assurance)、臨床審核(Clinical Audit)、事故呈報(Incidents Reporting)和根本原因分析(Root Cause Analysis)等。隨後衛生署也訂出相關要求,加入《私家醫院、護養院及留產院實務守則》內(註7)。 到2000年私營醫院開展「特倫多醫院認證計劃」,和2010年開始逐步過渡到澳洲醫療服務標準委員會(ACHS)的認證計劃,對素質保證和臨床管治的要求則更為深入。
推動這方面的工作,公私營機構面對的客觀條件卻不盡相同。公營醫院以臨床部門為組織,上級對下級有指導職責;討論死亡及發病個案的會議定時召開,醫院對特定病種的行醫方案也有不少內部指引。同時,醫管局致力發展的臨床電腦系統改善了病歷素質,還幫助減低人為風險。系統化和標準化的程序,不但有利於各醫院順理成章地執行,還方便作整體稽核和水準比較。
相反,私營醫院素來是個別私家醫生帶來病人治療的場所,不存在部門從屬及督導關係。醫生到不同私院看病人,對個別醫院的內部指引並不一定熟悉。私院的臨床電腦系統不如公營系統般先進,而病歷紀錄亦大多為手寫。此外,私人市場存在利益誘因,對醫生的監管較容易導致沖突。再者,醫院面對大量客席醫生,並不一定熟悉每人的行醫習慣、能力和操守。無論如何,私營醫院的臨床管治工作重點,包括確定病人是否充份知悉治療方案的利弊,及個別醫生有否足夠訓練和經驗去施行療法。
本院前任醫務總監方津生醫生從2002年開始提倡臨床管治,呼籲醫生寫病歷紀錄要注意內容齊備和字體可讀,也須填寫病人出院摘要;又開展臨床審核計劃(註8),並陸續成立了婦產科、外科、內科等顧問委員會,推動臨床管治措施。最近十年,醫院也大力發展臨床電腦系統,深化臨床成效審核,規定醫生提供手術內容及風險資訊,使病人簽署同意書前有充分理解。此外,又發展准入制度(Credentialing),把醫生資歷與行醫權限掛鉤,並利用各臨床專科顧問委員會作同儕監察。自2013年參與「澳洲醫療服務標準委員會」醫院評審計劃以來,本院積極收集臨床表現指標(Clinical Indicators),並欣然發現多項成效優於國際標杆。
由於私營醫院始終與醫生相互依存,推行此類措施有賴醫生合作,殊不容易,在競爭環境下甚或會對醫院業務造成影響。道德上的堅持,需要建基於修會辦醫的宗旨和醫療專業精神,來平衡經營上的考慮。從正面來說,建立正確的機構文化及價值觀,有助凝聚一群才德兼備的醫護人員,互相激勵,為病者提供有效、優質、及適切的醫療服務。這將有助維護醫院的聲譽,贏得社會及病人之信心,使善業得以永續。此乃本院繼新的B座主樓落成,硬件及服務全面提升之外,致力發展的另一新台階。
結語
聖保祿醫院百多年來服務社會,堅持在自給自足的基礎上,與時並進,不斷提升醫療及管理素質,克盡己能幫助病患。近年政府鼓勵私營醫療市場發展,數年間私院病床大幅增加,新的日間醫療中心如雨後春筍;加上近期龐大的境外投資,競爭環境日趨複雜。此外,政府正草擬法案,加大力度規管私營醫療,又推出自願醫保計劃。保險公司乘勢而起,開始主導醫療行為。波譎雲詭的醫療生態改變,在在需要超凡的適應性和洞察力以應對。本院歷史折射出的宗教、社會、醫療和市場因素的發展及變化相互交織,從來都是靠不斷的創新和探索,結合理想與實踐,解決問題,一步一步的走來。憑藉上主的帶領,本院也將繼續邁步前進,以聖保祿宗徒「為一切人成為一切」(格前9:22)的魄力,弘揚基督的大愛精神。
註1: W.D. Scott & Co.,《關於醫院提供的醫療服務:香港政府委託編撰的報告書》,第11.3段〈成本收回〉,(香港:s.n. 1985)。
註2:鍾士元,《臨時醫院管理局報告書》,第十二章〈收費政策〉,(香港:香港政府印務局,1989年)。
註3: David Fang, “The Private-Public Interface,” in Hong Kong’s Health System—reflections, Perspectives and Visions, ed. Gabriel Leung and John Bacon-Shone (Hong Kong: Hong Kong University Press, 2006), pp.205-206.
註4:香港私家醫院聯會:〈重要里程〉,(檢索日期:2018年7月30日)。
註5:Department of Health, The New NHS, (London: Stationery Office; 1997): (Cm 3807); Aidan Halligan and Liam Donaldson, “Implementing Clinical Governance: Turning Vision Into reality,”in British Medical Journal Vol. 322, Issue 7299, (9 June 2001): 1413-1417.
註6:Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America, LT Kohn, J M Corrigan and M S Donaldson eds, To Err is Human: Building a Safer Health System, (Washington DC: National Academies Press, 1999).
註7:香港特別行政區衛生署,《私家醫院、護養院及留產院實務守則》,第2章2.5節,2016年12月修訂版。
註8:Ella Lee, “Public accountability now in focus,” South China Morning Post, 18 August 2004.
歷史的折射──聖保祿醫院的理想與實踐二之二
新書簡介
書名:《關愛服務百二載──聖保祿醫院歷史足跡》/Caring and Serving for 120 years – The History of St. Paul’s Hospital
作者:香港中文大學天主教研究中心
出版社:香港中文大學天主教研究中心
出版日期:2018年12月
何兆煒醫生簡介
1983年畢業於香港大學醫學院, 在伊利沙白醫院受訓成為外科專科醫生,並曾任政府醫生協會主席, 發動工運爭取權益。1991年他加入新成立的醫院管理局, 並修讀醫療管理,取得行政醫學專科資格。 1995年升任廣華醫院行政總監, 1999年再升任醫管局行政總裁,統領全港公立醫院。 2003年沙士期間曾染病,康復後繼續領導抗疫。 2005年約滿辭職後,曾任東華三院執行總監、 城市大學高級顧問,中文大學榮譽教授等職。 2012年加盟聖保祿醫院,任職醫務總監。 他現為香港私家醫院聯會主席,香港社會醫學學院主考官, 工餘繼續在中文大學教授醫療管理碩士課程, 並擔任城市大學動物醫學診所顧問委員會主席。