陳真光：巨細無遺穩守防線──全方面分析武漢肺炎

「嚴重新型傳染性病原體呼吸系統病」（Severe Respiratory Disease Associated with a Novel Infectious Agent）在全球各地紛紛出現感染個案，香港本年1月23日出現首兩宗確診個案，截至1月26日共有8宗新型冠狀病毒肺炎病例。筆者不是公共衞生學專家，對疫病的認識始於2003年香港爆發沙士期間，在指定照顧沙士病人的深切治療部參與和帶領前線工作，沙士過後全職投入醫院管理局總部的疫後工作，包括組織沙士病後的醫療跟進，並整理全港超過1700個沙士病例及多個懷疑個案的所有臨床和檢驗資料；又邀約70多位本地沙士專家為醫管局深入研究疫病相關資料，以及撰寫專文論述，最終輯錄成一本沙士科研專著，全書共分33個章節，600多頁的白紙黑字，將香港的沙士經驗和學問臚列其中。此項寶貴的學術工作，大大加深筆者對疫病的認識。環球包括本地抗疫人員的工作日益緊張，筆者特此撰寫本文，希望増加市民對病毒傳播途徑的認識，同時幫助前線醫護人員為應對新病毒這一巨大挑戰做好準備。

傳播方式不同感染範圍有別

呼吸系統的感染，可經由以下兩種方式散播：

1. 經由空氣傳播。任何人和患者同處一室，呼吸其中空氣，都有機會受到感染。隔離患者的唯一有效方法，是將患者呼吸的空氣疏導到室外，若不可行，則接觸患者的人必須戴上N95口罩來保護自己。通過這一方式傳播的疾病，主要包括肺結核和麻疹。

2. 經由患者的飛沫傳播。在患者周圍一公尺內的人，容易接觸到患者的飛沫而受感染。社區中一般的上呼吸道感染，大都經由飛沫傳播，例如流感或傷風。2003年沙士冠狀病毒和其他冠狀病毒的傳播方式差不多，主要因與患者飛沫接觸所致。接觸者只要適當地戴上外科口罩和注意手部衞生，理論上和根據筆者個人經驗，應可避免受到感染。

但事實和理論不一定完全吻合。當年沙士在本港肆虐，不乏超級傳播的不利因素，例如淘大花園E座的家用廁所水道設計，令帶菌的水滴反沖到空氣中，或在威爾斯親王醫院（威院）8A病房擠迫的環境中有隱形沙士患者使用霧化器等等。這類的超級傳播因素將本來是經飛沫傳播的病毒搖身一變成為經空氣傳播，而具超級傳播力的可怕病毒！

正因為冠狀病毒在超級傳播的情況下可經空氣傳播，沙士疫戰後設計的隔離病房都裝有負壓設備。但在沒有超級傳播的大前提之下，負壓設備卻不是飛沫傳播的防護措施。

不同病毒的人傳人能力各異

最佳例子是甲型流感。各類流感中有人傳人的H3流感，也有不容易人傳人的 H5N1 和 H7N9禽流感，更有本來是豬傳人的H1N1，而現在可說是極容易人傳人的H1流感。能入侵人體的冠狀病毒，包括沙士冠狀病毒、中東呼吸綜合症冠狀病毒「MERS-CoV」，以及一些引起傷風症狀的冠狀病毒（如OC43）；其人傳人的能力各有不同，例如沙士冠狀病毒的傳播力頗高，相比之下，MERS-CoV 在一般情況下人傳人的能力則較低。

1月25日，公共衞生學專家及香港大學醫學院院長梁卓偉教授在行政長官抗疫記者會上，講解了新型冠狀病毒的傳播力，給市民上了非常有教育意義的一課。他說，基於國際公信的數學模型，可算出這種新病毒的基本繁殖率為2，即一名患者平均可傳給兩名其緊密接觸者，而感染的倍増時間約為1星期。這些數據和沙士病毒相近，可見新型冠狀病毒的傳播力不遜於沙士病毒。

梁教授指出，感染新型冠狀病毒毋需入院的輕微病徵個案較沙士個案為多；言下之意，新型病毒的殺傷力可能略低於沙士。但由於輕徵微感染者有可能成為「隱形」患者，更容易在不經意間傳播病毒，類似當年一些沙士患者出現的症狀非關呼吸氣道，而是腸胃炎症狀（如肚瀉）。

當前疫情在中國內地各省迅速廣泛蔓延，殃及全球，不但反映武漢市在新病毒初現之際，防疫和抗疫的工作有所缺失（即未能有效封鎖病毒源頭，以致部分患者流向全國以及海外），令各地區人人自危，促使那些充滿愛心的醫護人員從各地奔往武漢救疫，筆者有見及此，不禁為國民的苦難感到痛心，對那些勇於擔當救病扶危的醫者由衷敬佩。疫情正有愈演愈烈之勢，臨床工作環境定必異常惡劣，危機重重！筆者願在此分享沙士疫戰期間累積的一點臨床心得，獻給是次疫戰大小戰場上的每一位工作人員；相信全港市民亦會與醫護同心，積極做好防疫準備和抗疫工作。

前事不忘後事之師

醫護人員在履行職務時，必須切實執行普遍預防，筆者在此分享一個鮮為人知的故事。2003年3月，在某政府醫院（甲醫院）深切治療部（ICU）來了一名70多歲的華裔加拿大病人。他在社區感染肺炎，但因為在某私家醫院醫治不果，病情惡化，而須轉往甲醫院的ICU繼續治療。不到一天，這病人便需使用無創正壓呼吸機以助呼吸。數天後他病情好轉，可以不用呼吸機；大約10天更因病情顯著改善而轉到普通病房。期間沙士剛在本港爆發，醫護人員都必須向病人詢問有關疫病的相關資料，亦即所謂的TOCC （最近旅遊紀錄、職業、密切接觸者和任何集體發病情況）。在詢問過程中，這名病人並無任何明顯高危背景。在他離開甲醫院ICU不久，九龍京華酒店爆發的沙士疫病在香港首度出現集體發病，獲傳媒廣泛報道。這時甲醫院ICU的團隊才知道，該名華裔加拿大籍病人，原來在病發前曾入住京華酒店，而在轉往甲醫院之前，已在私家醫院散播沙士病毒，以致一名醫護人員和另一名病人感染沙士而病倒，但甲醫院ICU的工作人員和同期病人卻沒有感染到沙士。回想有關員工曾和隱形沙士病人接觸，難免令人捏一把冷汗。那麼甲醫院ICU團隊和病人得以全部倖免，原因何在？筆者估計有下列3個：

1. 甲醫院ICU團隊的預防感染措施生效。團隊所有成員都嚴格執行普遍預防措施，包括工作時一律帶上手術口罩並勤洗手。值得一提的是該院ICU剛於沙士爆發之前幾年大事裝修，所有設計均達國際標準，包括床與床之間的距離。為了有效防預感染，每張病床附近都設有洗手盆，而洗手盆水龍頭和清潔液都採用免接觸式開關。團隊成員照顧每一個病人後，都不忘洗手；

2. 隱形沙士病人在甲醫院接受治療時，其病毒毒素的高峰期已過；

3. 甲醫院ICU蒙幸運之神眷顧。

故事重點是為免因接觸疫症隱形病人而受感染，必須規行矩步，嚴格執行普遍預防措施。

前線一關不容有失

勇敢的醫護人員相繼從內地不同城市前往武漢參與抗疫，傳媒亦時有報道。但要抗疫成功，當中的配套也必不能少，否則只會事倍功半，陷前綫工作人員於高危甚或平白犧牲。以下不妨分享筆者個人的一點抗疫（尤其在配套措施方面）心得。

配套措施包括：規定病人在醫院第一接觸點必須接受嚴格分流；醫院內須劃分潔淨和不潔淨區（clean zone / dirty zone）；在指定疫症病房內劃分潔淨和不潔淨區；將前綫工作人員分為潔淨和不潔淨團隊（clean team / dirty team）；規定不潔淨團隊在疫症病房內使用適當個人保護裝備；並要求每一名成員掌握如何穿上和脫下個人保䕶裝備的正確方法。

1. 病人在醫院第一接觸點必須接受嚴格分流

比方說，一個患有新型肺炎的病人到急症室求診，由於是帶菌者，若跟其他病人同處一室，病毒便會在不經意間感染急症室中的員工和病人。再者，若在監察分流過程中未能鑑別這名病人或為新型肺炎患者，而將之分配到非疫症的普通病房，就會令這名病人成為傳播病毒的源頭，後果不堪設想。所以，第一接觸點務須嚴格將求診者分流，做好把關工作。

2. 醫院內須劃分潔淨與不潔淨區

在醫院內，把有關患者與其他病人分隔照顧，有助保護其他病人和員工，而避免醫院內爆發群體感染。

3. 在指定疫症病房內劃分潔淨與不潔淨區

為避免指定疫症病房受病毒過分污染，當年筆者在沙士病房作出同類分區安排。讀者也許會問，只要經常為病房消毒，又哪會出現過份污染呢? 但凡工作人員都應知道，病房中並非每一個角落都能徹底消毒，例如白紙黑字的醫療記錄或針筒和藥物的包裝等。醫療紀錄更因隨時需要取用來參考其中資料，而大有機會受過分污染，成為感染員工的一大潛在途徑。筆者當時的應對方法，就是規定在這類病房內規劃分出比較潔淨與不潔淨的工作區：病床及附近就是不潔淨區，員工在其中工作就必須多穿一層保護衣。與病床相隔較遠和員工走動和出入之處，則屬比較潔淨的工作區，員工穿上標準保護衣便可以。換言之，員工在疫症病房從比較潔淨區到不潔淨區執行臨床職務時，就必須多穿一件保護衣。當員工從不潔淨區回到比較潔淨區之前，必須把外層保護衣脫下，並把手套脫下，再加清洗，然後換上新的手套。醫療記錄只可以在比較潔淨區的範圍內使用，如員工需要在病床邊記錄任何臨床數據，則只能口述，讓在比較潔淨區內的同事代筆記錄。如此一來，醫療記錄就不會成為傳播病毒的工具。

4. 將前綫工作人員劃分為潔淨和不潔淨團隊

為了協調工作流程，醫護人員亦須劃分為潔淨團隊和不潔淨團隊，不可互相交叉活動。不潔淨團隊任何成員若要離開指定疫症病房而到一般病房工作之時，必須自我隔離14天，以免將可能染上的病毒傳入潔淨的病房。

妥善管理事半功倍

5. 使用適當個人保護裝備

適當裝備不一定最先進或最高科技，但卻須具備下列特點：

a. 須能有效防止空氣傳播、泡沫傳播、以至超級傳播，包括一次性N95口罩、眼罩、帽、鞋套和手套，以及雙層以至3層保護衣。若穿的是3層保護衣，最底1層為外科衣和褲，中層為在疫病病房比較潔淨區工作的全身袍，最外層為在疫病病房從比較潔淨區到患者床邊照顧病人的全身袍，中層袍可以在清洗消毒後重用，但外袍應屬一次性和輕型的全身袍。

b. 必須便於穿上和脫下。

c. 脫下時能盡量避免接觸到最不潔淨的部位。就筆者所見媒體報道，內地一些工作人員穿着一些像香港沙士期間部分員工要求的 Barrier Man保護衣，這一類保護衣的設計缺點在除下來時須在身前由上到下打開，當中要求已脫下不潔淨手套和已清洗好的手去接觸保護衣身前的部位、也是通常是最不潔淨的部位。這類像Barrier Man保護衣的設計甚至還須將連衣褲一同脱掉，而且由於連衣褲不便脱下，而大有機會令底層衣物受帶菌保護衣污染。

當年沙士期間，香港瑪麗醫院不但醫護人員受感染率之低是全港急症醫院之冠，該院的個人保護裝束更簡單而有效，僅在手術衣和褲上外全身蓋上手術長袍，而這件長袍在脫下來時更可用已脫下手套和清洗過的手從後面打開，從而避免踫觸到工作衣正面在工作時弄髒的部位，而且保護袍易於脫下，既安全又好用。

6. 所有成員均須掌握如何穿上和脫下個人保䕶裝備的正確方法

穿上和脫下個人保護裝備須按照既定程序，否則會危害個人安全。要盡量減少錯漏以至受感染的機會，就必須熟習有關程序。最基本的概念是，但凡用過的手套每每帶有最多病菌，所以在脱下保護裝備時，應先除下手套，否則就有因底層衣物沾染手套上的菌而受感染之虞。

7. 在指定疫症病房工作的員工務須保持清潔

確保身體未有沾染病毒之後，有關員工在離開病房或在完成高危任務後，並在下班前亦宜清洗全身。院方亦須確保醫院內的淋浴設施潔淨。在醫院工作時穿上的鞋，就算有鞋套保護，仍應換鞋才回家，以免將病菌帶回家中。

8. 充分發揮團隊精神

在有關工作層面和流程上，員工若能互相提點，通力合作，又互補不足，定能進一步保障個人以至全體安全。

9. 確保醫療服務適時配合臨床突發事件

猶記得當年在某醫院內科普通病房內有醫生和護士因須急救一名沙士病人，而須即時為病人插喉並用手提供正壓呼吸，以待將之轉入深切治療部。不幸因此而讓患者的飛沫播散，醫生和護士都受感染而喪命。為安全計，應由前綫管理層做起，並由深切治療部作出承諾，務須從速接收患者，以便在短時間內妥善將有關病人送進深切治療部隔離病房後才進行急救，並在插喉後即接駁人工呼吸機，以避免飛沫超級傳播。

10. 設法預防在深切治療部內出現超級傳播

例如隨時為配戴上人工呼吸機的病人抽痰（須用封閉式的抽痰管），或注意清除人工呼吸機在患者用時釋放出的廢氣（務須將之引離病房和醫院室內）等等。

結語

但凡戰爭，致勝之道皆在善用戰術。疫戰的戰術不外防疫和抗疫兩方面。顧名思義，防疫是防止疫情蔓延，抗疫則針對疫症的治療而言。防疫工作的涉及面既廣且深，自上至下，從醫院到社區，人人有責，政府、醫療人員、以至所有市民都應參與其中。筆者憑個人對疫情和病毒傳播的認識，在本文與大家解釋了新病毒的傳播方法，和分享了在醫護工作層面如何在醫院防疫、減少在院內爆發集體感染的漏洞、保障員工安全等。採取普遍保護措施、清晰劃分工作區、使用適當個人保護裝備、慎防超級傳播等等，都有助我們的前線工作人員戰勝疫境。

文章部分內容於2020年1月21日原刊於《信報》，本社獲作者授權轉載。