繆建文醫生：心臟泵血負荷大氣喘是心衰竭先兆

編按：如果心臟在泵血的過程中出現問題，血液被泵到全身時有毛病，病人就可能出現心衰竭的病徵，心衰竭的病徵通常包括氣喘﹑呼吸困難，有些不太明顯的病徵例如疲累，或者體能有顯著下降。

繆建文醫生，心臟科專科醫生。香港大學內外全科醫學士、英國皇家內科醫學院院士、香港內科醫學院院士、香港醫學專科學院院士（內科）。

訪者：今天談的話題是心臟衰竭，很多時候都會在醫院﹑新聞裏聽到這個名詞，但心臟衰竭究竟是一個病秧，還是它本身已經是一個病症？

醫生：心臟衰竭是綜合的病狀和病徵的總和，主要來說，心臟是負責泵血的器官，它把血液泵到不同的地方，心臟裏有一個小循環，這是右邊的心臟將骯髒的血液回收，將之泵到肺部，肺部透過氧氣的交換，將清潔的血液回流到左邊心臟，左心臟出力將血液泵到大循環，再傳送到身體各個器官，供應足夠的養料和養分。然而，因着某些原因，如果心臟在泵血的過程中出現問題，血液被泵到全身時有毛病，病人就可能出現心衰竭的病徵，心衰竭的病徵通常包括氣喘﹑呼吸困難，有些不太明顯的病徵例如疲累，或者體能有顯著下降。

在醫生的角度，可能會觀察到病人求診的時候已經很氣喘，或者面容﹑四肢浮腫，而浮腫的原因是心臟的泵血能力差，循環不佳，水分就會積聚在身體裏。除了這些病徵外，病人有時還會跟醫生透露睡覺時特別氣喘，而原因是睡覺的時候有較多血液回流到心臟，如果心臟功能本身已經差，有更多血液時，心臟的負荷就更多，病人就會感覺更辛苦。

與哮喘、急性焦慮症病徵相似

訪者：剛才所講的病徵，除了躺臥時會氣喘和水腫之外，其他都像都市病的一般毛病，會很難檢驗出來嗎？

醫生：也會的，因為心臟衰竭沒有一個特定的病徵，即是就算病人有某個病徵，亦不代表他一定患上心臟衰竭，所以如果病人發現自己體能下降，或者多了氣喘，都要先與醫生商量，因為哮喘發作或急性焦慮症的病徵與心臟衰竭的病徵也很相似。故此，醫生斷症時，需要因應病人的病歷﹑個人歷史和臨床診斷，才能作出一個正確的診斷。

訪者：如何才能判別病人究竟是哮喘﹑急性焦慮症還是心臟衰竭？

醫生：首先，要從病人的病歷開始，如果病人具有我剛才講的病徵，例如躺平時出現氣喘，也十分可能是心臟衰竭，然後就會檢查病人某些靜脈會否有漲大，如果有的話，表示病人的水腫情況嚴重，心臟泵血的能力亦不佳；醫生亦會留意病人有否出現腳部或盆腔腫脹，如有，即顯示水分積聚在病人身體裏，心臟未能形成一個有效的循環系統，這都是心臟衰竭的病徵和病狀。

心臟衰竭劃分為兩類

訪者：如果病人來求診，會有什麼檢查判斷病人是否心臟衰竭，以及其病情的嚴重程度？

醫生：我們一般都會先做一張心電圖，看看心跳有沒有過快或過慢，有沒有一些特徵引致心臟衰竭，心電圖的好處是簡單﹑不昂貴。另外，可以做一張簡單的肺片，觀察心臟的大小﹑肺部有否積水的現象，這些都是有效而即時的資訊，讓醫生能準確判斷病人有沒有心臟衰竭的跡象。如果發現病人的心跳有問題（如出現積水或過大），醫生會作進一步的檢查，非入侵性而又能最直接觀察到心臟功能的方法是心臟的超聲波檢查。

訪者：心臟衰竭有沒有分不同的類型？

醫生：一般來說，在臨床上，醫生會以左心室的射血分數將心臟衰竭劃分為兩類，射血分數的意思是當心臟收縮時有多少個百分比的血液能被泵走，一個正常的心臟在舒張的期間大概有150-200cc的血液被泵走，但無論你的心臟泵得有多厲害，也不會在每一次泵血時將所有血液泵走，而被泵走的血液的百分比就可以讓我們有一個概念，知道究竟心臟在收縮期間有多充沛，如果是低分的病人(40%以下)，我們就將之介定為低收縮射血分數的病人，而正常分數的病人在50%以上。

訪者：除了以射血分數來判斷之外，還有否其他指標將病人的嚴重程度分等級？

醫生：射血分數只是我們診斷心臟衰竭的其中一個環節，另外很重要的因素是病人的體能，我我們會觀乎病人的運動量﹑可以走多少層樓梯，或者當病人坐下的時候有否出現氣喘。一個射血分數低而體能差的病人，他的中長遠病情展望都是不理想的。

心臟衰竭嚴重需進行移植手術

訪者：關於心臟衰竭，有什麼治療方法？

醫生：在這30年裏，醫學界在治療射血分數低的病人方面有相當的成就，除了藥物之外，有部分病人需要一些特別的起搏器或除顫器，甚至有病人的心臟衰竭情況達到非常嚴重的程度，更需要被轉介進行心臟移植，然而主流的治療都是在藥物方面。在這些年間，我們能憑藥物治療將病人的死亡率降低兩至三成，同時間改善病人的生活質素，並減低他們的入院次數。

訪者：還有沒有新的治療方向，可以更進一步減低病人的死亡率？

傳統與新式混合治療

醫生：要知道新的治療方向，首先要知道傳統的治療，因為新的治療往往是建基於傳統的治療。

先講講心臟的一般運作，當一個人的心臟收縮力減退，身體會有三個機制作出調節，其中是腎素血管張力素系統，以及交感神經系統，一個心臟功能差的病人，身體裏這兩個系統就會被激活，令病人血壓上血﹑心跳加速，因為身體需藉着加快心跳，彌補因心臟收縮下降而減少的血液輸出，維持總體的血液輸出。不過，這個企圖修正的機制調節會對心臟造成破壞，導致心臟肌肉提早老化和纖維化，最終令心臟功能不斷下降，造成惡性循環，短期或許沒事，長遠只會令心臟功能愈來愈差。

身體中有一個天然機制抗衡這種破壞性機制，就是加強對利鈉系統的刺激，如果促進利鈉系統，就可以令放鬆血管的物質和促進去水的荷爾蒙（英語簡寫為BNP）的分泌增加，這兩類物質的增加可以幫助衰竭的心臟維持有效的循環，病人能排出更多水分，減低心臟壓力，但這個機制在大部人的身體裏都不能有效運作，以維持下降中的心臟功能。

訪者：即是我們身體中有這個機制，但它的功能性不高，故需要藉助外力幫忙。

醫生：沒錯，在過去30年內，醫生一直利用可以干預心臟機制的藥物來醫治射血分數低的病人，但這些藥物只是針對剛才所講的首兩種負面機制，這些藥物包括血管張力素轉化酶抑制劑（英文簡稱ACE），另一種是血管擴張力素受體抑制劑（英文簡稱ARB），以及乙型交感神經接受體阻斷劑（英文簡稱Beta-blocker），還有一種抗鹽皮質激素劑。一般來說，醫生會以這幾種藥物作混合式的治療，希望達到上佳的效果，但縱使有這些藥物，被確診患心臟衰竭的病人在五年後的死亡率仍然高達五成。

一直以來，我們都沒有口服藥能加強利鈉系統，幫助病人改善病情，但直至2015年，美國食品藥品監督管理局首次批准了促進利鈉系統的口服藥面世，這款新的藥物是第一種針對利鈉系統的藥物，在心臟衰竭的臨床研究史上最大型的研究中，發現如果用了這款新的藥物，相對於傳統的幾種藥物，在心臟衰竭的死亡率和住院率能額外減低兩成。另一方面，病人服用新藥物後，他實際的體能和運動量都有所提升，所以病人的感覺會較舒服﹑愉快。然而這個研究的對象只局限於射血分數低，以及運動耐力在二期或以上的病人，換句話說，即患中度心臟衰竭的病人。

小心使用新款藥物

訪者：香港有這款藥物嗎？

醫生：香港在去年第四季已經引入了這種新的藥物，但有關當局提示，雖然新的藥物比傳統藥物在減低心臟死亡率有明顯的進步，但這款藥物也有其限制，因為它比較容易引致低血壓，而舊藥轉換新藥的期間，亦需要將某些舊的藥物停用一段時間，才能開始服用新的藥物，而且，不是所有心臟衰竭的病患者都適合服用這款藥物，所以病人不要擅自購買這款藥物服用，要先與醫生商量自己的身體是否適合，而醫生在使用新藥物的初期，會密切留意病人的身體狀況，並將劑量慢慢調整，才能達到好的效果。

訪者：如果停用舊的藥物，對於病人而言是不是風險較高的做法？

醫生：我們通常不會停用所有藥物，而可能只是停用其中一種。另一個考慮是，若新藥和舊藥一起使用，可能會令病人出現低血壓，有部分病人可能會出現水腫或過敏的反應，所以需要十分小心使用這款新藥物。