團隊合作戰勝肺癌「精準」、「適合」最重要|徐中平

全世界絕大數的國家，癌症名列十大死因之一，甚至是排名第一，其中尤以肺癌的佔率最高。肺癌基本上可以分做四個類型，而其中最多的就是肺腺癌。

肺腺癌大家應該都有聽過，現在可以經由低劑量電腦斷層檢查，達到早期診斷的目的，而這些較早期的病灶又多以「毛玻璃」的型態呈現。什麼叫毛玻璃呢？我想在40年次以前的人多半會知道，家裏窗戶有些不透光的，那就是毛玻璃。現在年輕人對玻璃的要求要愈透亮愈好，所以說不定不曉得毛玻璃長什麼樣子。至於以毛玻璃方式呈現的肺腺癌，其病灶愈不透光的，愈實質化的，它的惡性度就愈大。

低劑量電腦斷層篩檢早期診斷肺腫瘤

雖然環境中的輻射線無所不在，我們平常做影像學檢查時，還是會考量身體接受的輻射劑量大小。我們吃的香蕉會從土地吸收一些礦物質，香蕉裏面含錪就蠻多的，錪本身就具有輻射線。不過這是自然的，所以他吃進人體經由人體吸收後會自行衰退，所以不會在身體裏面長存久留。我們吃一根香蕉約略等於0.1個微西弗的劑量，而用低劑量電腦斷層來診斷肺腫瘤時，大概是這個劑量的7~10倍左右。假設我們是做傳統的電腦斷層檢查偵測肺的腫瘤，可能是這個劑量的100倍，如果再用上顯影劑，可能會到200倍左右的劑量。所以為什麼提倡用低劑量的電腦斷層篩檢肺腫瘤，就是因為對人體的傷害較小。

除了檢查之外，肺癌手術進步其實是多面向的。以前傳統手術都是要大刀闊斧來進行的，要做很大的開胸剖腹的傷口，才能施行大手術；但是現在隨着視訊操作系統及手術器械的進步，我們可以透過內視鏡執行2D或3D手術。現在還有裸眼3D，不用戴眼鏡就可以看到3D影像，例如達文西機器手臂手術提供的就是裸眼3D手術視野。

微創手術是現代的一個趨勢，我們可以從自然孔道去做手術，表面皮膚是沒有傷口的。可以單孔可以多孔，甚至可以無插管執行手術。器官保留的觀念讓我們從原本要做大範圍切除的手術，轉變成較小程度的肺臟切除，以便保留較多的肺功能。現在還有所謂的磁導航定位系統，我們透過軟體重建氣道結構可以找到很小的毛玻璃病兆，進行檢體採樣及治療。以前開胸開肺的手術要一針一線縫合組織器官，現在則可以用自動縫合器完成更精確的縫合及吻合。胸腔手術之所以可以走入內視鏡的時代，就是因為可以把自動縫合器做成一根管狀物，可以經由小孔進到胸腔腹腔裏面執行切除及縫合手術。最新一代的達文西系統，透過單孔同時伸出了一個內視鏡和三根爪子，所以可以從一個孔洞執行胸腹腔的手術。

追蹤十多年病灶長近1公分始切除

跟大家分享一個病人的個案，其實在十多年前這位病人就從胸部電腦斷層檢查中，發現了一個大約0.6公分左右的病灶，當時病人決定採取觀察的策略。在觀察的這幾年內曾經再做過三次的電腦斷層，直到最近，發現病灶從0.6公分長到快1公分，才決定進行手術治療；而這期間病人的歲數也從60幾歲增加到72歲。由於腫瘤位置在左上肺葉接近中間的地方，局部切除不易，但因腫瘤尚小，所以我們決定施行左上肺葉固有段切除，保留病人的舌葉。

肺臟裏面的氣道長得就像是一棵樹，把氣管跟支氣管倒過來的話，就好像一個樹幹長出眾多的枝葉。我們可以根據電腦斷層定位病灶位置，來計劃手術的切除範圍；這位病人的病灶是長在左邊的上肺葉，所以我們當時是做左上肺葉的固有段切除，左邊上肺葉大概切了一半左右。

其實在執行手術時，常常要面對的一個問題，就是「我們到底要切多少？」其實每位醫生心中要有一把尺，跟病患做一個溝通，目標就是要做最足夠的切除，但是同時又要保留病患最大的肺功能。

專業團隊合作為病人量身訂做手術方式

開胸手術基本上是蠻痛的，但醫院評鑑已將無痛醫院列為重點，我們不希望病人術後疼痛，所以有幫他安排術後疼痛控制。做了微創胸腔內視鏡手術後，病人第二天就可以吶喊，術後復原順利，也很快的出院了。開刀時，我們也用一些防滲漏的凝膠，這些都是新進發展的醫材，可幫助傷口癒合，達到病患及早出院的目的。病人切下來的毛玻璃病灶被證實為肺腺癌，因為是第一期腫瘤，術後就不需再追加其他治療了。

經由這個病人我們可以來思考幾件事情：無插管是不是就是最好的？達文西手術是不是最棒的？手術是單孔還是多孔比較好？切愈多愈好還是切愈少愈好？在什麼時機上去開這個刀比較好？其實這些問題都必須要專業醫師做判斷，根據病人量身訂做。對病人來說，手術並沒有所謂的最好，而是要選擇最適切的方式。

簡單來說手術後要快速恢復的關鍵，需注意術前、術中、術後的每個環節，而這需要跨團隊的合作，每一個環節都需要大家共同的參與，每個環節做的好，病人的恢復就很迅速。最後做個總結，手術成敗的判定取決於「病人的主觀感受」以及「醫師的客觀判斷」，缺一不可。